6.      Status på utilsigtede hændelser i 2020

 

Sagsnr.

450-2021-5318

Initialer

LHU

Åbent

 

Sagsfremstilling

Rådet får løbende information om status på utilsigtede hændelser. Denne status viser utilsigtede hændelser opgjort for 2020.

 

Styrelsen for Patientsikkerhed definerer en utilsigtet hændelse som ”På forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende. En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler”.

 

Det overordnede mål med at rapportere utilsigtede hændelser er, at forbedre patient-sikkerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor der læres af de fejl, der bliver begået. Hensigten er, at viden om utilsigtede hændelser kan bruges til at undgå lignende situationer.

Rapporteringsordningen er fortrolig og ikke-sanktionerende. Det betyder bl.a., at viden om rapportøren kun må gives videre til få udvalgte personer, som arbejder med patientsikkerhed i den region, kommune eller lignende, hvor hændelsen er blevet rapporteret, og at hændelserne anonymiseres, inden de afsluttes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed. Formålet er at skabe tillid til ordningen og tilskynde, at hændelser bliver rapporteret, så der drages læring af forebyggelige fejl.

Utilsigtede hændelser deles op i problemområderne: Medicinering, behandling og pleje, patientuheld, undersøgelser og prøvesvar, overlevering af information, ansvar og dokumentation, infektioner samt anden utilsigtet hændelse.


Når en utilsigtet hændelse sker, vurderes graden af alvorlighed ved hændelsen. Der registreres efter følgende kategorier:

 

 

 

 

Antal registrerede utilsigtede hændelser i 2020

I 2020 er der i alt registreret 898 utilsigtede hændelser i Nyborg Kommune. De 898 utilsigtede hændelser omfatter ud over ældreområdet også tandplejen, sundhedsplejen, sociale bosteder og rusmiddelcenter.

Antallet af registrerede hændelser fordeler sig således:

·         694 hændelser vedr. medicinering

·         9 hændelser vedr. behandling og pleje

·         175 hændelser vedr. patientuheld

·         2 hændelser vedr. prøver mm

·         5 hændelse vedr. overlevering af information

·         1 hændelse vedr. henvisninger

·         1 hændelse vedr. medicinsk udstyr

·         11 hændelser vedr. andre utilsigtede hændelser

875 af de 898 utilsigtede hændelser er registreret i Sundheds- og Omsorgsafdelingen, de resterende 23 omfatter Socialafdelingen.

Hvis der ses på alvorlighedsgraden af hændelserne, fordeler de sig således:

·         882 er sket med ingen eller mild skade

·         13 er sket med moderat skade

·         3 er sket med alvorlig skade

·         0 er sket med skade med døden til følge

Sammenlignet med 2019 ses der en stigning i antallet af utilsigtede hændelse, hvor der var registeret 651 utilsigtede hændelser.

 

Samlerapportering som ny metode til rapportering

Stigningen i antallet af utilsigtede hændelser inden for det sidste år tillægges, at metoden samlerapportering er blevet implementeret i en række enheder i Sundheds- og Omsorgsafdelingen. Samlerapportering er en simpel metode til rapportering af utilsigtede hændelser af mindre alvorlig karakter. I stedet for enkeltvis rapportering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase registreres hændelserne i stedet i et papirskema.

 

Hovedformålet med samlerapportering er at skabe øget lokal læring og derigennem øget patientsikkerhed, idet samlerapportering bl.a. synliggør mønstre og tendenser i utilsigtede hændelser og øger bevidstheden om utilsigtede hændelser blandt personalet. Derudover er proceduren for at indrapportere en utilsigtet hændelse langt nemmere end, når en hændelse skal indrapporteres enkeltvis via Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Der kan samlerapporteres i kategorierne ’medicin ikke givet’ og ’fald’ indenfor alvorlighedsgraderne ’ingen skade’ og ’mild skade’.

 

I 2021 vil utilsigtede hændelser samt læring og forebyggelse af hændelserne fortsat være et fokusområde i Sundheds- og Omsorgsafdelingen. Der arbejdes kontinuerligt med at forebygge og lære af utilsigtede hændelser. Derudover skal metoden samlerapportering implementeres i de øvrige enheder i Sundheds- og Omsorgsafdelingen samt Socialafdelingen. Det er derfor sandsynligt, at der i 2021 vil ses en yderligere stigning i antallet af utilsigtede hændelser i takt med, at registreringen af hændelser simplificeres og der sættes yderligere fokus på området.

 

Status på utilsigtede hændelser i 2020 er vedhæftet som bilag.

 

Økonomiske konsekvenser

Ingen

 

Indstilling

Det indstilles, at rådet tager orienteringen til efterretning.

 

Sagen afgøres i

Seniorrådet

 

 

Bilag

450-2021-75126

Utilsigtede hændelser 2020

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bilagsnr

 

Beslutning i Seniorrådet 21. april 2021:

Fraværende:  Bent Vagn Laursen, Verner Dahlgaard Andersen

 

Søern Møllegård og rådet drøfter status på UTH'erne.

 

Rådet er enig i, at der er vigtigt, at fejl registreres, så der kan læres af dem, og de dermed kan forhindres fremadrettet.